Structural (miocard, pericard, valve si aorta)

Se realizeaza printr-o punctie la nivelul xifoidului: cu anestezie locala prealabila, o seringa cu un ac lung patrunde usor in piept; odata ajuns la lichidul pericardic, acul este inlocuit cu un cateter care nu traumatizeaza inima si care va extrage lichidul pana la disparitia lui. Uneori, cateterul este lasat „pe loc” timp de 1-3 zile pana cand nu se mai elimina deloc lichid.

Odata extras, lichidul se analizeaza la laborator pentru a elimina o infectie, cancer sau alte patologii. Procedura este usor dureroasa, desi se face sub anestezie locala si in mod normal dureaza 30 minute.

Odata ajuns in inima stanga, prin cataterul respectiv se pot masura presiunile de umplere, se pot lua probe se sange sau chiar se poate avansa un balon pentru a dilata valva mitrala (valvuloplastie mitrala). Procedura se efectueaza sub sedare usoara si poate dura uneori pana la 2 ore. Dupa retragerea cateterului, orificul care ramane in urma inteparii peretelui dintre cele 2 atrii este nesemnificativ din punct de vedere hemidinamic; el se poate inchide spontan cu timpul sau poate sa ramana la aceleasi dimensiuni.

Indicatii  de implantare a DAV (dispozitiv de asistare ventricularã):

• La pacienti selectati cu insuficienta cardiaca (IC) de stadiu final in ciuda tratamentului medical optimal (TMO) si tratamentului cu alte dispozitive, care de altfel sunt candidati pentru transplant
• La pacienti selectati cu IC de stadiu final in ciuda TMO si tratamentului cu alte dispozitive, care NU sunt candidati pentru transplant dar au speranta de viata >1 an

Eligibilitate pt. DAV:

• > 2 luni de simptome severe in ciuda TMO si a terapiei cu alte dispozitive
• Cel putin una din urmatoarele:
  • FEVS<25% (si Vo2 max <12ml/kg/min dc e masurat)
  • Functie VD care se deterioreaza
  • ≥ 3 spitalizari in ultimele 12 luni, pentru IC fara o cauza precipitanta clara
  • Dependenta de inotrope IV
  • Disfunctie progresiva de organ (renala, hepatica) datorata  perfuziei reduse (ADICA PCWP-presiune in capilarul venos pulmonar>20mmHg si TAs<80-90 mmHg sau Clearance <2l/min/m2) si NU DATORATA UMPLERII VENTRICULARE INADECVATE.

Tipic, pacientii cu IC terminala considerati pt DAV sunt sub inotrope IV continuu.

Perioada de administrare a tratamentului (DAV):

• Bridge to decision (implantare pana cand se ia o decizie terapeurtica pentru a nu pierde bolnavul)
• Bridge to recovery (daca factorii agravanti sunt temporari, se implanteaza pana la disparitia factorului agravant)
• Bridge to candidacy (implantare pentru imbunatatirea parametrilor de organ in scopul de a transforma un pacient ineligibil pt transplant -> eligibil)
• Bridge to transplantation (pana la gasirea unui donor)
• Destination therapy (tratament paliatin in asteptarea decesului)

Modalitate de implantare:

• Chirurgical-pentru o perioada mai lunga (saptamani/luni/ani). Dispozitivul de asistare ventriculara este alcatuit dintr-o pompa (inplantata chirurgical sub inima) si un mic calculator cu acumulator care raman in afara corpului si sunt conectate la pompa prin unul sau mai multe cabluri.
• Percutan (prin cateterism)- o perioada mai scurta (zile/) de tipul Impella sau TandemHeart. « Munca » inimii este mult usurata, fiind extrem de util in cazul infarctelor de inima mari, miocarditelor sau insuficientelor cardiace severe refractare la tratament. Procedura dureaza cca 1 ora si complicatiile sunt frecvente (sangerari la locul de punctionare, infectii, hemoliza). Dispozitivul Impella (pret estimativ 8000euro) este un cateter (introdus pe tehnica cateterizarii cardiace prin abord femural) cu capatul gros, sub forma de tub. La capul cateterului exista 2 orificii la distanta de cca 10 centrimetri care sunt despartite de un motor mic care propulseaza sangele:
  • Un orificiu (varful cateterului) se va situa in varful inimii si  va avea rolul de a « suctiona » sangele din inima (pentru a usura munca inimii);
  • Un orificiu care se situeaza in aorta prin care iese sangele « suctionat » din inima.

Poate fi folosita pentru oricare din valvele inimii (mitrala, aortica, tricuspida, pulmonara) daca aceste valve sunt partiam blocate si nu permit sangelui sa treaca normal dintr-o camera in alta a inimii. In unele cazuri selectionate, valvuloplastia este un examen care poate intarzia interventia chirurgicala sau chiar o poate substitui (atat pentru adulti cat si pentru copii).

O alta indicatie este atunci cand riscurile chirurgiei sunt foarte mari.

Examenul este bazat pe tehnica cateterizarii cardiace. Particularitatea este caci cateterul care ajunge la inima si la nivelul valvelor are in capat un balon care se umfla pentru a debloca/deschie valva bolnava prin despartirea foitelor care alcatuiesc valva respectiva. Balonul poate fi umflat si desumflat de mai multe ori, pana cand se ajunge la rezultatul dorit.

Tehnica folosita este cea a cateterizarii trans-septale a inimii stangi. Odata ce cateterul special a ajuns in atriul stang, prin acest cateter este avansat un alt cateter cate are in varf un dispozitiv asemanator „clestelui pentru rufe” sau a unei agrafe care prinde amandoua cuspele valvei mitrale si astfel limiteaza reintoarcerea sangelui in atriul stang. Dupa ce clipul a fost fixat, cateterele sunt retrase. O ecografie cardiaca este recomandata in timpul sau imediat dupa procedura pentru a evalua eficienta dispozitivului.

Defect septal atrial: lipseste o parte din peretele care desparte cele 2 atrii, determinand ca sangele venos sa se amestece cu sangele arterial. Aritmiile si accidentele vasculare cerebrale sunt frecvente.

Defect septal ventricular: lipseste o parte din peretele care desparte cei 2 ventriculi, determinand ca sangele venos sa se amestece cu sangele arterial. Aritmiile si accidentele vasculare cerebrale sunt frecvente.

Foramen ovale patent (FOP):  se aseamana cu defectul septal arterial, dar prezinta anumite diferente. Peretele care desparte cele 2 atrii este intact, si in mod normal este alcatuit din 2 foite care se intrepatrund; in cazul FOP, foitele nu sunt sudate complet si permit trecerea sangelui din partea dreapta in partea stanga a inimii. Aritmiile si accidentele vasculare cerebrale sunt frecvente. Cca 25% din populatie are un FOP, iar decizia de interventie este luata doar daca apar aritmii sau accidentele vasculare cerebrale.

Ductul arterial patent (DAP) reprezinta o comunicare anormala intre artera pulmonara (vasul care pleaca din ventriculul drept) si aorta. In mod normal, aceasta comunicare se inchide imediat (cateva zile) dupa nastere. In cazul DAP acesata comunicare nu se inchide si poate determina infectii severe, aritmii, senzatie de sufocare sau oxigenare proasta a organismului.

Malformatii cardiace arterio-venoase: conexiuni anormale ale arterelor si venelor care alimenteaza inima, deternimand numeroase simptome: sufocare, palpitatii, etc.

Cum se tateaza. Aceste boli pot fi tratate prin:

chirurgie

percutan/endovascular: un cateter este avansat spre inima. Acest cateter are in varful sau un dispozitiv fabricat dintr-un material metalic care odata ajuns la locul comunicarii, va astupa cominicarea anormala si va restabili fluxul normal de sange. Are forma unei umbrele care astupa orificiul de ambele parti ale comunicarii. Cand dispozitivul ajunge la locul comunicarii, este implantat si lasat acolo; cu timpul, tesutul invecinat va acoperi dispozitivul. Procedura poate dura pana la 2 ore. Dupa procedura poate fi recomandata aspirina 75mg timp de pana la 6 luni.

Un cateter este avansat spre inima. Acest cateter are in varful sau un dispozitiv fabricat dintr-un material metalic care odata ajuns la locul comunicarii, va astupa cominicarea anormala si va restabili fluxul normal de sange.

Anevrism toracic (situat la nivelul pieptului)

Anevrism abdominal (situat la nivelul abdomenului)

Anevrismele toraco-abdominale (tranzitia intre cele 2 zone)

Doar o mica majoritate de anevrisme aortice necesita interventie (percutana sau chirurgicala) in urgenta. In functie de marimea si progresia lor in timp, cardiologul poate alege uneori urmarirea periodica pana cand anevrismul atinge dimensiunile indicate pentru interventie (dimensiuni validate in studii clinice). Atunci cand anevrismul atinge dimensiunile indicate pentru interventie, trebuie intervenit pentru ca altfel riscul de rupere a aortei (complicati de extrema ugenta) este mare. Urmarirea medicala se face cel mai frecvent prin ecografie, uneori prin CT sau RMN. Cei mai importanti factori pentru incetinirea dilatarii sunt oprirea fumatului si controlul strict al tensiunii arteriale sistolice sub 130mmHg.

Daca cardilogul va concluziona caci riscul de rupere sau riscul de disectie a aortei este mai mare decat riscul unei interventii, va recomanda programarea pentru interventie percutana sau chirurgicala.

Exista 2 tipuri de interventii:

Percutan sau endovascular (prin tehnica cateterizarii arteriale)

Prin aceasta tenica nu este nevoie deschiderea (sectionarea) abdomennului. Interventia se bazeaza pe tehnica de cateterizare arteriala (va fi punctionata o artera inghinala, apoi se va introduce un cateter (tub gol de 2 cm in diametru) care va ajunge la nivelul anevrismului). Prin acest cateter va trece un stent (proteza cilindirca din metal) cate va fi pozitionat pe toata lungimea anevrismului. Astfel, stentul va permite restabilirea fluxului de sange normal si va fi evitata ruperea aortei fiindca tensiunea arteriala va fi preluata de catre stent.

Interventia se poate efectua daca exista un bun acces la artera inghinala sau daca anevrismul nu este toraco-abdominal, in aceste 2 cazuri fiind indicata interventia chirurgicala deschisa.

Chirurgie clasica deschisa

Daca nu exista un bun acces la artera inghinala sau daca anevrismul este toraco-abdominal, este indicata interventia chirurgicala deschisa sub anestezie generala. Chirurgul va face o incizie in abdomen, dupa care va inlocui portiunea de anevrism cu un tub realizat din material sintetic (Dacron) care va fi cusut la capetele sanatoase ale aortei. Chirurgia este unica metoda de tratament pentru anevrismele aortei ascendente.

Tratamentul interventional este recomandat cand simptomele (oboseala, durere in piept, palpitatii) nu sunt controlate prin medicamente. Tratamentul interventional poate fi chirurgical (ramane standardul „de aur”) sau percutan (pe baza de cateter).

Tratamentul chirurgical. Pasii procedurii chirurgicale sunt: aortotomie-excizie miocard 5-10g de la baza valvei aortice pana la 3-4 cm de valva mitrala ± ghidaj echo.

rezultate: succes in 90% cazuri; 5% necesită reintervenţie, 15-20% dau dilatarea ventricul satng;

± valvuloplastie mitrala (plicatura);

± miectomie de muschi papilar;

± rezectie trabecule din tractul de ejectie al ventriculului stang (mai ales la copii).

mortalitate: 1 – 3%, dependente de experienţa chirurgului, crescuta dc. vârstnici/operatii mixte/miectomie anterioara;

complicaţii: bloc atrio-ventricular, perforatia septului atrio-ventricular (1-2%); bloc de ramura stanga.

Tratamentul percutan (prin cataterism cardiac). Este recomandat cand pacientul nu doreste interventia chirurgicala clasica sau la cei cu contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Scopul este de a introduce o cantitate controlata de alcool in artera care alimenteaza muschiul anormal marit, omorand „voit” celulele musculare. In acest fel muschiul in exces nu mai blocheaza iesirea sangelui din inima. Procedura urmeaza pasii cateterizarii coronariele. Pasii procedurii percutane:

1. pozitionarea unui cateter pentru stimulare cardiaca provizoriu in eventualitatea bloc atrio-ventricular; acest cateter este introdus printr-o vena inghinala;
2. un catater cu balon si perfuzie distala este introdus in artera septala care
3. echografie cardiaca concomitent
4. identificarea arterei septale care iriga muschiul anormal ± alte zone de risc (papilari, banda moderator)
5. injectarea 1-3 ml etanol 95% => se creaza un infarct miocardic controlat (ce corespunde cu „moartea” a 3-10% din masa ventriculului stang sau 20% din masa septului interventricular)
6. mortalitate: 1 – 4%.
7. complicaţii: bloc atrio-ventricular (este necesara implantarea unui pacemaker in 5-30% din cazuri), disectie de artera coronara, refularea accidentala de alcool in artera descendenta anterioara, bloc de ramura dreapta, aritmii prin reintrare.

Procedura:

v  Un cateter care are in varf un balon (2cm diametru) ajunge la nivelul valvei aortice bolnave si este umflat apoi desumflat  pentru a « usura » implantarea viitoarei valve. Apoi cateterul cu balon este scos si inlocuit cu cateterul cu valva noua;

v  Cateterul cu noua valva aortica este introdus printr-o teaca la nivelul arterei femurale  sau axilare si este avansat in aorta pana ajunge la valva aortica bolnava. Noua valva este pozitionata in interiorul valvai bolnave. Apoi noua valva este atasata la peretele aortic prin dilatare cu un balon (valva Edwards-Sapiens) sau prin auto-expansiune (valva CoreValve). Noua valva impinge vechea valva spre peretii aortei si ii preia rolul functional. Implantarea noii valve se face in momentul cand inima este stimulata  la 150 batai/minut printr-un cateter implantat in vena femurala, pentru o pozitionare cat mai buna (la frecvente cardiace mari, inima este aproape imobila, facilitand pozitionarea corecta a valvei) ;

v  Cateterul care a fixat valva se retrage, iar noua valva se deschide corect si permite trecerea sangelui din inima spre aorta fara obstacol.

Tratamentul standar consta in medicamente anticoagulante.

Tratamentul alternativ pentru pacientii care nu pot lua medicamente anticoagulante datorita altor boli sau conditii este tratament  interventional percutan (montarea unui dispozitiv in atriul stang). S-a descoperit caci cca. 90% din cheaguri se formeaza intr-un sac al atriului stang numit „urechiusa” atriului stang (se aseamana cu un mic buzunar), sac care pote fi inchis definitiv prin acest dispozitiv, reducand astfel semnificativ riscul de embolie. Tehnica este cea a cateterizarii venoase urmate de tehnica cateterizarii trans-septale a inimii stangi. Cand cateterul este in atriul stang, un alt cateter mai mic la care e atasat dispozitivul trece prin interiorul catetrului mare si fixeaza dispozitivul la nivelul „urechiusei” atriului stang. Ulterior cateterele sunt retrase. Durata interventiei este de cca. 2 ore iar spitalizarea necesara este de 1-2 zile. Interventia se desfasoara cu ecografie transesofagiana concomitenta care permite ghidarea si plasarea dispozitivului la locul potrivit.

Cele mai utilizate dispozitive sunt LARIAT  si WATCHMAN.